NÓDULO DE TIREÓIDE, QUANDO PUNCIONAR?


Profª. Doutora Maria Honorina Cordeiro Lopes – UFMA

.....1 – INTRODUÇÃO

.....Doença nodular da tiróide é muito comum na prática clínica. Nódulo de tiróide consiste numa lesão intratiroidiana, individualmente distinta do parênquima tiroidiano circunjacente.

.....A prevalência de nódulo tiroidiano varia com o método de detecção utilizado (palpação ou US), a área geográfica e a população estudada. Quando detectados pela palpação, nódulos acima de 1 a 1,5 cm, em estudos epidemiológicos populacionais, por exemplo Framingham nos Estados Unidos, estão presentes em cerca de 6,4% em mulheres e 1,5% em homens  (1, 2) . Por outro lado, a prevalência de nódulos tiroidianos detectados pela ultra-sonografia é muito maior, cerca de 19 a 67%. (3,4).  No mundo, o mais importante fator de risco para o desenvolvimento para o nódulo de tiróide é a deficiência de Iodo (5). A prevalência de nódulo de tiróide é baixa em crianças (cerca 1,5%) e aumenta linearmente com a idade. (6,7). Em dados de autopsia, a prevalência é de 50% (8).

.....A maioria dos nódulos tiroidianos consiste em lesões benignas (bócios colóides, adenomas foliculares etc.). Apenas 5 a 10% deles são malignos. O risco de malignidade é o mesmo tanto para nódulo palpável como para não-palpável do mesmo tamanho. (9,10). Também, a prevalência de câncer é a mesma, seja em nódulo único ou múltiplo em tiróide de tamanho normal ou aumentada (9,11).

.....2 – AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE NÓDULO TIRÓIDE

.....O objetivo da avaliação de nódulo de tiróide é separar os pacientes de alto risco de terem um câncer de tiróide e que, portanto, requerem tratamento cirúrgico, daqueles com provável patologia benigna que serão seguidos clinicamente.

.....2.1 – AVALIAÇÃO CLÍNICA

.....A história e o exame físico permanecem sendo as principais ferramentas na avaliação de um paciente com nódulo de tiróide. Porém, a minoria destes pacientes apresenta achados sugestivos de câncer de tiróide, achados esses que também podem ocorrer em patologias benignas de tiróide. Na tabela 1 estão listados os achados clínicos de alta e moderada suspeição para câncer de tiróide (12).


Hegedus L. N Engl J Med 2004; 351:1764-1771


.....Dentro os fatores clínicos de alta suspeição está a história familiar de  carcinoma de tiróide em parentes de 1º grau. Cerca de 5% dos pacientes com carcinoma papilífero e carcinoma de células Hüthle tem carcinoma familiar (13). Na polipose adenomatosa familiar e suas variantes, síndrome de Gardner ( tumores do intestino delgado e grosso, tumores desmóides, lipomas e cistos epidermóides), doença de Cowden (hamartomas múltiplos, câncer de mama, câncer de colón e bócio nodular) ocorre a prevalência de câncer de tiróide. (14,15). Também, história familiar de carcinoma medular de tiróide, feocromocitoma ou outro componente da neoplasia múltipla tipo 2, aumenta a chance de carcinoma medular em um paciente com nódulo de tiróide.

.....Nódulos de crescimento rápido, em semanas ou meses, e, especialmente, crescimento durante supressão com levotiroxina sódica sugere a presença de carcinoma de tiróide. Nódulos de consistência firme, aderidos às estruturas adjacentes, paralisia de corda vocal ipsilateral ao nódulo (detectada pela laringoscopia), linfoadenopatia ipsilateral ao nódulo e metástases à distância (pulmões, ossos.) foram também relatados como os fatores clínicos de alta suspeição para ocorrência de carcinoma de tiróide numa avaliação de 169 pacientes com doença nodular de tiróide (3). Nesta avaliação, estes autores observaram que se um paciente apresentasse um único achado de alta suspeição tinha uma chance de 71% de ter um câncer de tiróide e, ainda mais, se tivesse dois ou mais destes achados de alta suspeição tinham quase 100% de probabilidade de ter um carcinoma de tiróide.

.....2.2 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL

..... A dosagem do TSH é útil quando este se apresenta com níveis abaixo do normal indicando a presença de tirotoxicose associada ao nódulo de tiróide, causada por um adenoma tóxico (cerca de 5% dos nódulos de tiróide são adenomas foliculares hiperfuncionantes). Porém, não ajuda muito no diagnóstico diferencial de nódulo da tiróide porque quase todos os pacientes com carcinoma de tiróide e a maioria dos pacientes portadores de doença nodular benigna de tiróide apresentam concentrações normais de TSH.

..... 2.3 – TESTE DE IMAGEM


..... Dentre os testes de imagem, a ultra-sonografia da tiróide, realizada com transdutor de alta freqüência (7,5 – 13 MHZ), é mais utilizada na avaliação de um nódulo de tiróide, por ser mais disponível, de baixo custo e mais segura (não expõe o paciente a radiação). Algumas características ultrasonográficas aumentam a probabilidade de câncer em nódulo de tiróide: hipoecogenicidade, ausência de halo ou halo incompleto, margens irregulares, microcalcificações e aumento do fluxo sanguíneo intranodular. (16,17). A ultra-sonografia é útil também ao procedimento da PAAF (Punção Aspirativa com Agulha Fina) de nódulos não palpáveis ou de difícil palpação, nódulos com mais de 50% de área cística e na repetição da PAAF, quando a primeira for não diagnóstica. (7).

..... 2.4 – PAAF + CITOLOGIA DA TIRÓIDE

..... PAAF + citologia da tiróide é a ferramenta mais efetiva para determinar natureza do nódulo tiroidiano. Quando guiada pelo ultra-som tem sensibilidade de 97% (18). Para a amostra ser adequada à análise citológica, um dos critérios mínimos é a presença de pelo menos 6 grupos de células foliculares, cada um contendo 10 a 15 células derivadas de pelo menos dois aspirados do nódulo (19).

.....A análise citológica do nódulo vai gerar 4 categorias de diagnóstico: maligno (5 – 10%), benigno (60 – 70%), indeterminado ou suspeito (15 – 20%) e não diagnóstica (8 – 18%). A acurácia destes resultados depende do profissional que realiza esse procedimento e da experiência do citologista.

.....3 – CONCLUSÃO: QUANDO PUNCIONAR UM NÓDULO DE TIRÓIDE?

.....1 – Nódulos maiores que 1 cm (20 , 21)
.....2 – Nódulos menores que 1 cm:
.....a) nódulos em pacientes com características clínicas para alta suspeição de malignidade (21,22).
.....b) nódulos com hipoecogenicidade associada a uma das seguintes características:
.....1 – microcalcificações
.....2 – ausência de halo ou halo incompleto
.....3 – margens irregulares
.....4 – Hipervascularização – aumento do fluxo sanguíneo intranodular (22).   

 

.....REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

.....1 – Mazzaferri EL. Management of a solitary thyirod nodule. N Engl.J Med 1993; 328:553 559.
.....2 – Ridgway EC. Clinical review 30: Clinician’s evaluation of a solitary thyroid nodule. J Clin Endocrinol Metabol. 1992;74:231 – 235.
.....3 – Caruso D, Mazzaferri EL. Fine-needle aspiration in the management of thyroid nodules. Endocrinologist 1991; 1:194 – 202.
.....4 - TanGH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incindentally on thyirod imaging. Ann Intern Med  1997; 126:226 – 231
.....5 – Delange F. The disorders induced by iodine deficiency. Thyroid 1994; 4:107 – 128.
.....6 – Rallison ML, Dobyns BM, keating FR jr, Rall JE. Tyler FH. Thyroid nodularity in children. JAMA 1975; 233:1069-1072.
.....7 – Mandel SJ. A 64-year old woman with a thyroid nodule. JAMA 2004;292:2632- 2641
.....8 – Sheppard MC, Franklyn JA. Management of the single thyroid nodule. Clin Endocrinol 1992:37:398-401
.....9 – Marqusee E, Brenson CB, Frates MC et al. Usefulness of ultrasonography in the nagement of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000; 133:696 – 700
.....10 – Hagag P, Strauss S, Weiss. Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in evaluation on nonpalpable thyroid nodules. Thyroid 1998;8:989 – 995
.....11 – Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA, et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity Am J Med 1992:93; 363 369.
.....12 – Hegedus L. Clinical practice: the thyroid nodule. N Eng J Med 2004; 351:1764 -1771.
.....13 - Ozaki O, Ito K, Kobayashi K, et al. Familial occurrence of differentiated, nonmedullary thyroid carcinoma. World J Surg 1988; 12:265 – 571
.....14 – Camiel MR, Mule JE, Alexander LL, Benningholf DL. Association of thyroid
carcinoma with Gardner’s syndrome in siblings. N Eng J Med 1968;278:1056 – 1058
.....15 – Weary PE, Gorlin RJ, Gentry WC Jr, Comer JE, Greer KE. Multiple hamartoma syndrome (Cowden’s disease). Arch Dermatol 1972;106:682 – 690
.....16 – Kim EK, Park CS, Chung WY, et al, New sonographic criteria for recommading fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. Am J Roentgenol 2002; 178:687 – 691
.....17 – Koike E, Noguchi S, Yamashita H, et al. Ultrasonographic characteristcs of thyroid nodules. Arch Surg 2001; 136:334 – 337
.....18 -  Danese D, Sciacchitano S, Rarsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A, Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules Thyroid 1998;8:15 - 21
.....19 – Baloch ZW, Sack MJ, Yu GH, Livolsi VA, Grupta PK Fine-needle aspiration os thyroid: an institutional experience. Thyroid 1998; 8:565 – 569
.....20 – Maia Al, Ward LS, Carvalho GA, et al Nódulos de tireóide e câncer diferenciado de tireóide: Consenso Brasileiro Arq. Bras. Endocrinol Metab 2007; 51/5: 867 - 893
.....21 – Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, et al Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer . Thyroid 2006; 16:109 - 142
.....22 – Schlumberger M, Pacine F Thyroid nodule. In: Thyroid Tumors second editon, Paris:Éditions Nucléon, 2003:11 - 31   

 


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